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                第五节 口腔颌面部炎症(Infections of Oral andMaxillo-facial Region)

                《口腔科学》在线阅读中医五官书籍在线阅读

                一、智齿冠周炎(Pericoronitis)

                智齿(第三磨牙)牙冠周围的软组织炎症为智齿冠周炎。常发生于18-25岁的青年,是部队常见口腔疾病之一。

                病因

                第三磨牙萌出过程中或萌出困难时,牙冠的一部分被游离的牙龈部所覆盖,在牙冠与龈瓣之间形成盲袋(龈袋),盲袋内经常有食物残渣和细菌存留。这种局部条件使细菌易于生长、繁殖。若感冒疲劳或其他原因致机体抵抗下降,或由于局部创伤(如对颌牙咬伤)等因素,可诱发智齿冠周炎。因下颌第三磨○牙萌出常缺乏足够位置而易形成阻生,故本病多见于该牙。临床上常见的阻生情况有近中阻生、水平阻生和↓垂直阻生等。

                临床表现

                急性智齿冠周炎的主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。如炎症影响咀嚼肌,可引起不同程度的张口受限,如波及咽侧则出现吞咽疼痛,导致病√员咀嚼、进食及吞咽困难。病情重者尚可有周身不适头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。

                冠周的盲袋及肿胀之龈瓣

                图3-15 冠周的盲袋及肿胀之龈瓣

                检查可见下颌第三磨牙萌出不全、有龈瓣覆盖、盲袋形成。牙冠周围软组织红肿、龈瓣边缘糜烂※、盲袋内有脓性分泌物(图3-15)。有时可形成冠周脓肿,出现颌面肿胀,同侧颌下淋巴肿大,压痛。

                急性冠周炎如未能彻底治疗,则可转为慢ζ性,以后反复发作,甚至遗留瘘管。若炎便宜症继续扩展,可发生下述各种■并发症。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿;或脓液沿下颌骨外侧骨面向前流注,可在相当于下颌第一或第二磨牙颊侧形成脓肿或龈瘘(附图12);也可向外扩展,形成颊部皮下脓肿,或穿破皮肤形①成皮瘘。在临床上可见有颊部皮瘘的患者,应考虑有冠周炎的可能,防止误诊。冠周炎严重者,尚可并发颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎甚至全身性的感染。

                治疗

                智齿冠周炎的治疗主要是增强病员机体抵抗力,控制感染,促使炎♂症消散。急性期过后,应考虑对病源牙采用外科治疗,以防复发。

                下颌智齿冠周炎并发67间龈瘘

                附图12 下颌智齿冠周炎并发67间龈瘘

                1.全身治疗

                根据病情选用抗菌物或内服清热、解毒的中草药进行治疗。

                2.局部治疗

                智齿冠周炎的局部治大铜锁以及那铁链都断裂开来疗很重要。每日可用1-3%过氧化氢溶液及生理盐水或其他◎灭菌溶液冲洗盲袋,然后点入3%碘甘油。另给复方硼砂液或呋喃西林液等含漱,一日多次。早期还可局部理疗、外敷中草药以助炎症吸收。针刺疗法可有镇痛、改善张口等作用。如脓腔形成,可切开引流。

                3.病源牙处理

                急性炎症消退后,应对病源牙作进一步处〗理,以防复发。如牙位正、能正常萌出,并有对颌牙行使咀嚼功能者,可作冠周龈瓣楔形切除术(图3-16)。否则应予拔除。

                下颌第三磨牙冠周龈々瓣楔形切除术

                ①切口②切除牙龈后露出全部牙冠③缝合

                图3-16下喉结上捏了一捏颌第三磨牙冠周龈瓣楔形切除术

                二、颌周峰窝织炎(PerimaxillaryCellulitis)

                颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症@ 。在上下颌内周围分别有咀嚼肌及表情肌等。这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织,形成一些潜在的间隙。因解剖部位的不同,各间隙有其特定的名称,如咬肌下间隙、颌下间隙等。感染入侵这些部位时,便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。如治疗不及时或治疗不当,可蔓延至其他间隙,甚至引起严重的全身并发症。

                病因

                颌周蜂窝织炎常见的感染来源有下列几种:

                1.牙源性ㄨ感染本病最常见的病因是牙源性感染扩散所致,如智齿冠周炎、尖周炎等。不同部位牙齿的感染常引起不同部位的蜂窝织炎。

                2.局部组织感染如颌下淋巴结炎、面部痛等均可引起颌周蜂窝织炎。

                3.外伤后并发感染。

                临床表现

                除具有一般蜂窝织炎的全身症状和局部表现外,由于各间隙的解剖特点,尚有其特殊的感谢打赏临床表现,将另行分别叙述。

                治疗

                1.全身治疗

                主要为改善机体状况、增强抵抗力,选用抗菌药物以控制感染。如病情严重,可采用两种以上的抗菌药联合应用,必要大叫老大万岁时静脉给药。也可根据辩证论治的原则给以扶正祛邪、清热解毒、消肿散瘀等中药。

                2.局部治疗

                炎症早期可用局部理疗、外敷中草药等促进炎症吸收。脓肿形成时应及时切开引流。切开引流时,切口应在利于引流的部位,避免损伤重要的神经、血管、导管等重要结构,部位要隐蔽并尽量与皮纹一致。在急性炎症控制后,对病源牙应用进一步处理。

                不同部位蜂窝织炎的临床表现和治疗特点

                (一)眶下蜂窝你总算是领悟了九劫剑织炎∏(眶下间隙感染)(Infection of theInfraorbital Space)

                感染发生于眼眶下方,上颌骨前壁与局部表情肌之间(图3-17)。多来自上颌尖『牙等的牙源性感染(如尖周炎等),也可来自上唇或鼻侧的感染。

                局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀,鼻唇沟消失(附图13)。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。

                切开引流要点:一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口,深达骨面,向尖牙凹『骨面分离,以达引流(图3-18)。

                眶下蜂窝织炎发生的部位眶下蜂窝织炎切开引流的切口
                图3-17 眶下蜂窝织炎发生的部位图3-18 眶下蜂窝织炎切开引流的切口

                (二)咬肌下蜂这样窝织炎(咬肌下间隙感染)(Infection ofthe Submasseteric Space)

                感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间(图3-19),主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙︼的尖周感染。在颌周蜂窝织炎中较为常见。

                主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛;由于炎症刺激,咬肌处于痉挛状态,致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭;即使脓肿已经〓形成,早期时波动也不明显,且不易自行穿破,因此应及时切开引流。如不能确定脓肿是否成熟,穿刺检查有助于诊断。若延误治疗,未能及时切开引流,致使感染扩散,可能引起下颌骨骨髓炎。

                切开引流要点:在下颌角◢下1.5-2cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约3-5cm。分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘,注意避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着,以长弯血管钳紧贴下颌骨外他已经没有留下来侧向上分离引出脓液,放置引流(图3-20)。

                咬肌下蜂窝织发生的部位咬肌下蜂窝织炎切开引流
                图3-19 咬肌下蜂窝织发生的部位图3-20 咬肌下蜂窝织炎切开引流

                (三)颌下〒蜂窝织炎(颌下间隙感老马染)(Infection ofthe submaxillary Space)

                临床上较常见。感染发生→在颌下三角区。多来自下颌磨牙的感染,亦可由颌下淋巴结炎所引起,后者尤多见于小儿。

                局部表现为颌下区红肿、疼痛,皮纹消失、皮肤发亮,下颌下缘可因肿胀而不显(附图14)。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。

                眶下蜂窝织炎(左)眶下蜂窝织炎(右)
                附图13 眶下蜂窝织炎(左)附图14眶下蜂窝织炎(右)

                切开引流要点:在下颌骨下缘约2cm处,作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈◆阔肌后,以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支(图3-21)。

                颌下蜂窝织炎切开引↙流

                图3-21 颌下蜂窝织炎切开引流

                (四)口底蜂窝织炎(Cellulitis ofFloor of the Mouth)

                口底蜂窝织炎可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较∑少见,却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种,后者病情更为严重。

                炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区,以后迅速扩展至颏下及对侧。当炎症▲波及口底各间隙时,双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰,口半张。口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延,可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息

                口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起,病情发展迅速。全身↓中毒反应严重,脉搏频弱,呼吸短促,重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红,触诊可有捻发音

                治疗要点:本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅。如不及时正确治疗可危及病员生命,因此要积极采取综合治疗措施。全身联合应用大剂量抗菌素,保持水电解质平々衡,增强病员抵抗力,局部要及时切开减压、引流,切口一般从一侧颌下到对侧颌∞下,必要时可作颏部辅助切口,逐层切开,切断部分口底肌肉打通脓腔,放置引流(图3-22)。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1-35过氧化氢液或1:5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难,应及时作气管切开以保证呼吸通畅。

                口底蜂窝织炎切开☉引流

                图3-22 口底蜂窝织炎切开引流

                三、颌骨骨髓炎(Osteomyelitisof the Jaws)

                颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。

                病因

                颌骨骨髓炎的感◥染来源主要有三种途径,即牙源性、损伤性及血源性。损伤性的火器性颌骨骨髓炎在颌面损伤章内叙述。血源性颌骨骨※髓炎较少见,主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎最多见,约占全部颌骨羽stayl骨髓炎的90%。我国由于医药条件的改善,发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎多见,这与下颌骨皮⌒层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着,髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

                临床白衣少年李剑吟脸色一沉表现和诊断

                (一)急性颌骨骨髓炎

                发病急剧,全身症状明显。局部先感病源牙疼痛,迅∩速延及邻牙,导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀,牙龈∑ 及前庭沟红肿,患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎,因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时,可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿,感染来源常为血★源性。其局部表现为眶下部明显红肿,并常延至眼周致眼睁不开。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。

                (二)慢性颌骨骨髓炎

                急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗,可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗,脓液自行穿破,引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间,急性症状大部消退,全身症状已不明显,疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管,经常溢脓,甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动,龈隙溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时,可急性ζ 发作。如拖延日久,可致消瘦贫血、身体衰弱

                颌骨骨髓炎的X线检查,早期改变不明显。2-3周后,方逐渐显示弥漫性稀疏区。以后可见形态不规则的死骨。死骨如已完全分离则四周为黑色阴影所包绕。

                预防和治疗

                及时治Ψ疗冠周炎、尖周炎等牙源性感染,对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎,在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。

                急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝微微叹息一声织炎相同,主要为增强机体抵抗力、药物控制感染。局部治疗重点在于及时切开引流,拔【除病源牙。

                慢性颌骨骨髓炎时应努力改善病员机体状况,保持引流通畅,及时拔除病到后来源牙,彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。

                四、疖痛(Furuncle andCarbuncle)

                疖痛好发于头面部,唇部多见且较严重。

                唇部疖、的临床表现与身体其他部位者基本相同。要注意的是其局「部解剖、生理的特殊性。面部经常活动,富于淋巴、血管网,血运丰富。其静脉无瓣膜,血液可逆行。在“危险三角区”,面部静脉经面前静脉、内眦静脉、眼无奈与坚持静脉等与颅内的海绵窦相通(图3-23,24)。

                面部“危险三角”区的静脉颌面部静脉与海绵窦的交通
                图3-23 面部“危险三角”区的静脉图3-24 颌面部静脉与海绵窦的交通

                由于上述特点,唇部疖痈若▆经挤压、搔抓等不正确处理,感染可扩散入血液循环引起败血症等全身性感染,或感染进入颅内导致海绵窦血栓性静脉炎。这些均可威胁病员的生命。

                唇部疖、痈的全身治疗同一般的炎症。重点应注意局部正确处理、防止发生并发症。局部治疗主要采用非手术疗法,禁忌挤压、挑刺或早期切开。早期可作理疗、外敷拔毒膏、鱼石脂软膏或中草药。如有脓栓形成,可用小镊轻轻夹出,疖、痈部位可用高渗盐水或抗菌素液等湿敷。只有形成皮下脓肿后方可轻巧地切开皮肤,以利引流。平时应尽量减少局部活动。

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