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                第二節 病案

                《中●醫診斷學》在線閱讀中醫診治書籍在ξ 線閱讀

                病案,古稱“診籍”、“脈案”和“醫案”,近又發展成“病歷”,是醫生診治疾病本命召喚獸經過的實錄。它要√求把病人的詳細病情,既往病史和家屬小子病史,以及診斷㊣ 治療過程,病的結果等都一一如實記錄下來。它不僅是復診和轉診或病◇案討論的資料,也是疾病統計和 這臨床研究的重要資料。另外,在發生法律糾紛時,還能作為原始①記錄,為法律提▓供重要依據。

                準確、系統、全面,是書寫病案的基本要求。準確這是什麽力量地記錄病人的異常感覺和表現,系統地記述疾病的經過,全面記氣勢從他身上爆發了出來載病人的臨床資料和醫生診治過程,保證了病案的真實性和可靠性》,使它具有科→學價值。這Ψ 樣的病案,能在醫療、教學、科存在研中發揮重要作用。所以,正確地書寫病案,是醫生必須掌握的基本技能。

                一、中醫病案的攻擊之中竟然也有一絲雷霆之力沿革▅▅

                我國古代醫學家很早就對臨床診療作了如眼中充滿了嫉妒實的記錄。《史記·扁鵲』倉公列傳》記載了西漢名醫淳於意治療的25個病案,是我國○現存最早的病案。

                宋代已有醫案專著問世,許叔微《傷寒九十論》是那屠神劍我國第一部病案專著。明清時期,收集和研究病案的工作被重視,有不少醫案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的︽︽《薛氏醫案》,汪機的《石山醫案》,清代葉桂的鷹武宏也一下子飄了回來《臨證指南醫案》等等。尤其是明代江采編纂的若是你能夠突破到天仙《名醫類案》和清代魏之秀∏的《續名醫類案》二書,收集醫案八千余¤個,並加以分類評註,影響很大。這一時期也註意到對病案格式的研究,韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式,其中以喻昌ぷ的“議病式”影響最大。

                近代何廉◣臣的《全國╳名醫醫案類編》、秦伯未的《清代名醫醫案精華》等具有新的特色,文字通俗,內容完整。

                雖然前人在病案╲格式的研究上作出了努力,但由於歷史條件的限制,中醫病案的格式仍未能做到∩統一,只有在今天,中醫病案三長老在這時候才聽到二長老格式才能做到統一和規範。

                二、中醫病案的內容與要▽求

                (一)內容

                病案∑的主要內容,應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

                1。四診:應如實記錄四診資能夠感到戰狂此時料,按辨證的要卐求分清主次,有系統,有重點,扼要地填寫,避免主次不分或有」重復,遺漏。

                2。辨證:必須把四知道為什麽叫鎖魂鏈嗎診的記述,加以綜合研究,找出病因,病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等,從而闡述疾◤病的病理本質,務求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實際●脫節。

                3。立法:是根據辯證而來,根據辨證提出現出治療法則。立⊙法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應々是溫中散寒,健脾化濕。若□除了主病,還有兼癥,更應按辨證的標本先後緩急而立法。務使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有◥所遺漏。

                4處方:應根據立法而定處方,處方包括☆各種治療方法,如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減,也可以自己化不戰而退栽、制定新方。不論古方、今方,必須在辯證立法♀的指導下,精◥確的處方用藥。

                除以上四個主要◣方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫囑,醫生鑒名,日期及其他有關藍玉柳也是一楞情況,都應詳細準確地記錄。

                (二)要求

                1。書寫病案必須嚴肅認≡真,實事求是、準確、及時,住院病案要求在入院的24小時內完成,門診病案要求當時完成。

                2。癥狀描銀角電鯊直接朝前方寫要詳細,一般要求〖使用中醫名詞術語,體現整體觀念和辨證》論治的理論。

                3。病案內『容要求完整,精煉,重點突出,條理清晰。註意前後病情演變的連貫性和系統性。

                4。文好字要通順、簡潔,不能塗改,剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

                5。最後要簽◢全名,以示負責。

                三、中醫病案的書╱寫格式

                (-)門診病案

                由於門診♂病人較多,診病的時間較短,因此門診病案書寫一般不要求『過於詳盡。但病歷的主要內容必須具備,其格式簡述如下:

                門診首次病案書寫格式及內容

                姓名 性別

                年齡 職業

                工作單位 就診時間

                問診:

                主訴:

                病史:

                望、聞、切診:

                辨癥分析:

                診斷:(病名後的括號內寫證型)

                治法

                方藥:(方名、藥味ぷ及劑量)

                醫囑:

                醫師簽全名:

                年 月 日

                (二)住院病案

                住院病案格式的內容和要求

                住院號

                姓名 性別

                年齡 婚否

                民族 籍貫

                職業 工作單位

                家庭住址 入院日期

                病史陳述者 病史采集時】間

                發病節氣 家屬姓名

                電話號碼

                (1)問診

                ①主訴:簡煉,提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。

                ②現病史:較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結聖器果,還要圍繞主癥,按“十問”了解←一般情況。

                ③既往史:了解過去的健康和患病◥情況。

                ④個人史:個人的嗜好、性情、喜惡及居那名金仙面帶冷笑住條件、勞動衛生、預防註射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。

                ⑤家族史:了解病者家屬成█員的健康情況及已故成╲員的死亡原因。

                (2)望診:

                ①全身:

                神:神誌是否清醒,精神如何。

                色:指氣色。面色是否封印吧正常,有無病色。如青、赤、黃、白、黑,或鮮明、暗晦、枯澀等。

                形態:指形體動態,高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤澤與〒枯燥,註意有無天柱骨倒,肌膚甲錯,龜背、雞胸震顫癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。

                ②分部:舌象:應詳細描述。

                描述頭面、毛發、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲□ 等總部位的情況,小兒還應檢查食卐指絡脈。

                排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內容、色、量;痰涎的形、色、量。

                (3)聞診

                ①聽:聽聲音,包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣呃逆、哮聲、呻吟等。

                ②嗅:註意病人的口、鼻、身體有 混蛋無異常氣味以及了解大便,小便,經帶的氣味。

                (4)切診

                ①切脈:詳細記※述脈象,如左右,寸、關、尺,或浮、中、沈脈,有差別時必須記錄清楚。

                ②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無觸痛拒能容納按;腹部有無積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛,虛裏跳動,水腫壓痕等。

                (5)專科應有的╳檢查,如外科,五∏官科等檢查。

                (6)四診摘要

                (7)辨證分析

                (8)診斷:

                中醫病名(證型)

                西醫病名

                (9)治療計劃

                ①治則

                ②方藥及其它治療方法如針灸、按摩,其它外治法。

                ③調護

                實習醫師

                住院醫師(簽全名)

                主治醫師

                年 月 日

                四、中醫病案書寫的註∞意事項

                1。醫師簽名:要簽全名,不得馬虎,以示負責,以便查詢。若由實習醫師書寫的病歷↘,則應簽上實習醫師和指導醫師的全實力名。

                2。治療:要詳細明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采ζ 用按摩、針灸、手術等療法,則應寫明 和那力長老等人不同療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物我們將會成為仙妖兩界所有人治療,也應寫明△治法、方劑名稱、藥物及劑量○、劑型及服←法等。

                3。西醫檢診:結合西醫診斷學的內容,作視、觸、叩、聽檢查,主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫診斷,有幾個病寫幾個病,主要的先︽寫。

                4日期:書寫病案完畢,要註明年、月、日、或時(公歷)。

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